新闻排行榜

由一例先本性肾上腺皮质增生症想到的

陈雪晴广州中医药大学第一附属医院检验科

前 言

对于检验工作者来说,先天性肾上腺皮质增生症(CongenitalAdrenal CorticalHyperplasia,CAH)也许并不陌生。

CAH是较常见的一种常染色体隐性遗传病,由皮质激素合成过程中所需酶的先天缺陷所致。

根据缺乏的酶进行分类,CAH最常见的类型是21-羟化酶缺乏症(21-hydroxyulasedeficiency,21-OHD),占所有病例的90%~95%。

皮质醇合成不足会使血中浓度降低,由于负反馈作用刺激垂体分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)增多,导致肾上腺皮质增生并分泌过多的皮质醇前身物质,如11-去氧皮质醇和肾上腺雄酮等,从而引发一系列临床症状。

案例经过

随着一声啼哭响起,在产房坚持了数个小时的医务人员心中长吁了一口气。刚刚经历了一番生死挣扎的产妇也露出了笑容,期待着与小家伙的第一眼。然而,在为小家伙检查时,却发现了……

小家伙体重正常,体检时发现外生殖器外形异常,疑似男性假两性畸形。

正当大家一筹莫展时,一张检验报告单让大家瞧出了些许端倪:新生儿筛查发现血清中17-羟基孕酮(17-OHP)含量高达107ng/mL,而1岁以内幼儿17-OHP的正常值参考区间为:0.82~16.63ng/mL。

是什么原因令17-OHP出现了大幅度的升高?这和小家伙的异常表型有什么关系呢?

带着这些疑问,进一步实验室检查发现:血糖和电解质正常;而促肾上腺皮质激素、睾酮、肾素和醛固酮水平均有不同程度升高(表1),不排除内分泌系统或遗传系统疾病;

表1 血清和尿中相关激素检测

ACTH:促肾上腺皮质激素;

17-OHP:17羟基孕酮;

17-KS:17-酮类固醇;

17-OHCS:17-羟基糖皮质激素;

Cortisol:皮质醇;

Renin:肾素;

Aldosterone:醛固酮;

Testosterone:睾酮

天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、胆红素、胆汁酸、血氨、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、α-羟丁酸脱氢酶等升高提示患者可能已经出现轻度心功能和肝功能损伤。

染色体检查显示核型为46,XX。

综上所述,大家高度怀疑这是一例由21-羟化酶缺乏症所致的单纯男性化型CAH,不排除伴有其他疾病。

由于此类新生儿患者较为罕见,患者最终选择转诊到专科医院接受确诊诊断和治疗。

案例分析

1. 什么是CAH

先天性肾上腺皮质增生症(CAH)是由于肾上腺皮质激素生物合成酶系中某种或数种酶的先天性缺陷,使皮质醇等激素水平改变所致的一组疾病。由于皮质醇水平降低,负反馈抑制垂体释放ACTH的作用减弱,致ACTH分泌过多,肾上腺皮质增生,并进一步导致该酶作用前合成的激素或前体物质增多。

2. CAH的临床表现

CAH临床表现和生化改变取决于缺陷酶的种类和程度,可表现为糖、盐皮质激素和性激素水平的改变并产生相应的临床症状,如胎儿生殖器发育异常、钠平衡失调、血压改变和生长迟缓等。

3. CAH的分类

按缺陷酶的种类,可将CAH分为5种类型:

21-羟化酶(CYP21)缺陷症,又分为典型失盐型、男性化型及非典型晚发型等亚型;

11β-羟化酶(CYP11β)缺陷症,又可分为Ⅰ和Ⅱ型;

3β-羟类固醇脱氢酶(3β-HSD)缺陷症

17α-羟化酶(CYP17)缺陷症,伴或不伴有17,20-裂链酶(17,20LD)缺陷症;

胆固醇碳链酶缺陷症。临床上以21-羟化酶缺陷症为最常见,占90%以上,其发病率约为1/4500新生儿,其中约75%为失盐型,其次为11β-羟化酶缺陷症,约占5%~8%,其发病率约为1/5000~7000新生儿。

21羟化酶缺乏症(21-OHD)是最先发现、研究最多和最常见的一种先天性肾上腺皮质增生,该酶缺乏导致糖皮质和(或)盐皮质类固醇减少,ACTH和雄激素分泌增多,患者出现男性化和失盐症状,严重时威胁生命。

2018年5月11日,我国国家卫生健康委员会等5部门联合制定了《第一批罕见病目录》,21羟化酶缺乏症被收录其中。

4. 如何检查此类疾病

对于此类疾病,多采用实验室检查进行辅助诊断:

①单纯男性化型:血清17-OHP、雄烯二酮和睾酮水平升高,24h尿17-酮类固醇(17-KS)和17-生酮类固醇(17-KGS)排量增高,血清电解质和醛固酮水平正常,PRA正常或轻度升高。染色体核型正常。

②失盐型:血清和尿肾上腺皮质类固醇谱和单纯男性化型相同,血浆醛固酮水平降低,PRA水平显著升高,低血钠、低血糖、高血钾、代谢性酸中毒。染色体核型正常。

③无症状型或迟发型:血清17-OHP、雄烯二酮和睾酮的基础水平或ACTH兴奋的反应水平增高,尿17-KS和17-KGS水平增高。

在本例中,由于患者先天缺乏21-羟化酶,不能顺利将17-羟孕酮(17-OHP)氧化为11-去氧化皮质醇,后者再经11-羟化合成皮质醇,而造成17-羟孕酮的积累,这也是此类疾病的诊断要点。且患者并无电解质异常,推测本例患者为单纯男性化型21-羟化酶缺乏症引起的CAH。

总 结

实验室检查在临床诊断治疗工作中发挥着越来越重要的地位,有时,仅仅依靠实验室检查就可以诊断疾病。

在本例中,患儿血中升高的17-OHP为我们指明了方向,也提示我们新生儿筛查的重要性,许多迟发型或者无症状型CAH并不会在疾病早期有所显现,而是随着患儿年龄的增长,多次误诊后才最终确诊,常常错过最佳激素治疗时机,让患者饱受痛苦地成长。

1. 新生儿CAH筛查

对新生儿进行CAH筛查,即通过检测血中17-OHP浓度以达到筛查新生儿21-OHD的目的,不仅可以预防危及生命的肾上腺皮质危象以及由此导致的脑损伤或死亡,还可以预防女性患儿由于外生殖器男性化造成性别判断错误,预防过多雄激素造成的身材矮小,心理、生理发育障碍,使患儿在临床症状出现之前及早得到诊治。

2. 产前筛查

对于遗传性疾病,积极开展产前诊断和干预治疗很有必要。对有CAH家族史者及父母应进行21羟化酶基因分析。当母亲再次怀孕时,于孕4~5周时,口服地塞米松,在孕9~11周时,绒毛膜(CVS)活检做染色体检测,进行CYP21B基因分析,如上述结果提示该胎儿为男性,杂合子或正常胎儿,可中断地塞米松治疗。羊水检测提示胎儿为女性纯合子患儿的可能性大时,需要地塞米松治疗至胎儿出生为止。

梁淑慧副主任技师点评

《由一例先天性肾上腺皮质增生症想到的》一文,用通俗易懂的语言从一例外生殖器畸形新生儿的实验室检查结果引出先天性肾上腺皮质增生症这一疾病,并解释了先天性肾上腺皮质增生症的定义、临床表现、分类以及怀疑此疾病时,如何选择检查项目来辅助诊断此疾病,最后提出对于这一疾病新生儿筛查和产前筛查的重要性。该文章思路条理清晰,检查数据充实,参考文献详实,把晦涩难懂的医学病案用通俗易懂的语言娓娓分析道来,是一篇可读性强的案例分析科普趣文。

(梁淑慧,副主任技师,广州中医药大学第一附属医院检验科)

参考文献

[1].Torresani,T. and A. Biason-Lauber, Congenital adrenal hyperplasia: diagnosticadvances. J Inherit Metab Dis, 2007. 30(4): p. 563-75.

[2].Sahin,N.M., et al., Vaginal bleeding and a giant ovarian cyst in an infantwith 21-hydroxylase deficiency. J Pediatr Endocrinol Metab, 2017.

[3].White,P.C., Neonatal screening for congenital adrenal hyperplasia. Nat RevEndocrinol, 2009. 5(9): p. 490-8.

[4].Yaroglu,K.S., S. Emani and D.B. McElhinney, Outcome after repair of cortriatriatum. Am J Cardiol, 2012. 109(3): p. 412-6.

[5].Kulshreshtha, B., et al., Congenital adrenal hyperplasia: Results ofmedical therapy on appearance of external genitalia. J Pediatr Urol,2010. 6(6): p. 555-9.

[6].Merke,D.P., et al., NIH conference. Future directions in the study andmanagement of congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylasedeficiency. Ann Intern Med, 2002. 136(4): p. 320-34.

[7].Pohl,A., et al., Congenital atresia of the portal vein and extrahepaticportocaval shunt associated with benign neonatal hemangiomatosis,congenital adrenal hyperplasia, and atrial septal defect. J PediatrSurg, 2003. 38(4): p. 633-4.

说明:本文为原创投稿,不代表国际检验医学传媒、检验医学微信平台观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。

编辑:徐少卿 审校:陈雪礼

推荐新闻